Inspection des dossiers médicaux vétérinaires : ce que vérifie l'ordre, et comment les dossiers de PetGrid y répondent

Que vérifie une inspection des dossiers médicaux vétérinaires?

Elle vérifie que vos dossiers donnent un portrait exact, complet et à jour de chaque patient, et que votre façon de les tenir protège ce portrait. La norme d'exercice professionnel du CVO sur les dossiers médicaux, publiée en décembre 2014 et révisée en novembre 2015, en est l'exemple canadien le plus clair. Elle demande ceci :

• Un dossier pour chaque patient lorsqu'il existe une relation vétérinaire-client-patient, pour un animal ou un groupe d'animaux.
• Un profil exact, complet et à jour, accessible pour qu'un autre vétérinaire puisse poursuivre les soins.
• Chaque mise à jour datée et documentée de manière clairement identifiable.
• Pour les dossiers électroniques, un journal des modifications qui conserve le contenu original, avec l'auteur, la date et l'heure de chaque modification.
• Une conservation de cinq ans après la dernière entrée.
• Un dossier complet transmis dans un délai de deux jours ouvrables lorsqu'un client ou un autre vétérinaire le demande.
• La confidentialité : des dossiers protégés contre la perte, les dommages et l'accès ou la divulgation non autorisés.

Le guide du CVO sur la norme ajoute des détails que l'inspecteur recherche : les initiales de la personne qui fait chaque entrée, les frais de médicaments présentés à part des frais de conseils et de services, et les certificats de vaccination contre la rage et de santé conservés dans le dossier.

Un inspecteur lit vos dossiers tels qu'ils sont le jour même. Une correction qui a écrasé l'original, ou une entrée sans auteur, lui saute aux yeux, aussi bons qu'aient été les soins.

Comment se déroule une inspection d'établissement par le CVO en Ontario?

Un vétérinaire inspecteur visite l'établissement, le vérifie selon les Accreditation Standards for Veterinary Facilities in Ontario, et lit un échantillon de dossiers médicaux choisis sur place. Les dossiers médicaux font partie des normes essentielles que chaque établissement doit respecter, quels que soient les services qu'il offre.

1. La visite. Le guide du CVO sur le processus d'agrément indique qu'une inspection dure environ 2,5 heures, et vous n'avez pas à fermer ni à déplacer de rendez-vous. Le directeur de l'établissement accompagne l'inspecteur.
2. Les dossiers. Vous ne sortez pas de dossiers à l'avance. L'inspecteur décide sur place des cas à examiner, qui peuvent comprendre des cas chirurgicaux, dentaires et d'hospitalisation, et demandera probablement des dossiers de chaque vétérinaire.
3. Le résultat. Un établissement qui respecte toutes les normes reçoit un certificat d'agrément de cinq ans. Lorsque des normes ne sont pas respectées, l'établissement reçoit un rapport d'inspection et dispose de 30 jours après l'inspection pour envoyer la preuve de sa conformité.
4. Un nouvel établissement. L'inspecteur vérifie que les modèles de dossiers, les registres et les journaux sont en place, puis revient dans un délai de 90 à 120 jours pour vérifier les dossiers médicaux avant que le certificat de cinq ans soit délivré.

Le même guide donne trois façons de satisfaire à l'exigence de journal des modifications dans un logiciel : un système qui conserve le contenu original des entrées, une fonction de délai d'inactivité ou de verrouillage qui oblige le vétérinaire à se reconnecter avant l'entrée suivante, ou, lorsqu'un système ne peut pas tenir de journal, une correction rédigée sous forme d'addenda avec la date, les initiales ou le nom de la personne, l'entrée modifiée et la raison.

Et les inspections des dossiers ailleurs au Canada?

L'organisme de réglementation vétérinaire de chaque province fixe ses propres règles sur les dossiers et inspecte à sa façon, alors vérifiez auprès du vôtre. Deux exemples montrent à quel point les idées se ressemblent.

• Colombie-Britannique. Toute pratique privée en Colombie-Britannique doit être offerte à partir d'un établissement agréé par le College of Veterinarians of British Columbia (CVBC). Ses inspecteurs d'établissements vérifient les établissements nouveaux et agréés selon les normes d'agrément, selon un calendrier fixé par le registraire en vertu de la partie 3 des règlements administratifs du CVBC, et les établissements agréés remplissent une autoévaluation annuelle.
• Manitoba. La Manitoba Veterinary Medical Association (MVMA) applique les Practice Inspection Practice Standards (PIPS). Un inspecteur de la MVMA organise la visite avec la clinique, et une clinique qui réussit sans aucune lacune est inspectée de nouveau dans un délai de trois ans.

Où que vous soyez, les mêmes quelques points déterminent comment s'en tirent les dossiers : qui a rédigé chaque entrée et quand, ce qu'il advient d'une correction, si les modifications laissent une trace, et à quelle vitesse un dossier complet peut sortir de l'établissement. Ce sont les éléments qu'un logiciel peut réussir ou rater pour vous.

Comment les dossiers de PetGrid répondent-ils à une inspection des dossiers médicaux?

PetGrid a été conçu selon la norme du CVO, délibérément, si bien que chaque exigence a une fonction qui y répond. La page sur les dossiers des patients les montre dans la console.

Des entrées immuables. Une note SOAP est rédigée pour le rendez-vous et, une fois enregistrée, elle n'est jamais modifiée ni supprimée. Un test dans le code de PetGrid fait échouer la compilation si quoi que ce soit en modifie une. C'est la première des trois façons de tenir un journal des modifications selon le guide du CVO, intégrée plutôt qu'à activer.

Des modifications motivées. Quand quelque chose doit être corrigé, le vétérinaire ajoute un addenda sous l'entrée. Il porte son propre auteur, sa date et la raison du changement, exactement ce que demande le guide lorsqu'une correction est faite.

Un journal des modifications que vous pouvez imprimer. L'historique des modifications s'affiche au dossier du patient et s'imprime avec chaque copie du dossier, si bien qu'un inspecteur qui lit un dossier transmis voit aussi la trace. Une limite, dite clairement : la simple ouverture d'un dossier n'est pas encore consignée.

Signatures et numéros de permis. Les dossiers de vaccination indiquent le fabricant, le numéro de lot, la voie, le site, la prochaine date d'échéance et le numéro de médaille. La vaccination contre la rage s'imprime sous forme de certificat avec une ligne de signature et le numéro de permis du vétérinaire, et les formulaires signés sont conservés au dossier.

Transmission et transfert des dossiers. Tout membre du personnel clinique peut produire le dossier complet : patient, propriétaire, entrées avec leurs addenda, vaccins, ordonnances, analyses de laboratoire, documents et frais. Quand un propriétaire demande que le dossier de son animal soit envoyé à une autre clinique, le personnel l'approuve et le dossier est envoyé dans la boîte de réception PetGrid de cette clinique ou sous forme de lien. Les propriétaires peuvent aussi demander leur propre copie, que le personnel approuve. La page sur les cliniques de l'Ontario met chaque exigence en regard de sa réponse.

Ce qui relève encore de la clinique lors d'une inspection des dossiers

Le contenu du dossier et la décision de le conserver relèvent de la clinique. Un logiciel peut cesser d'être la raison pour laquelle un dossier est insuffisant; il ne peut pas rédiger pour vous des antécédents complets ou une évaluation soignée.

• Des entrées complètes. Les antécédents, les observations, l'évaluation et le plan doivent toujours être rédigés. AI Assist de PetGrid rédige une note SOAP à partir des abréviations ou de la dictée du vétérinaire, avec les signes vitaux remplis, mais le vétérinaire la relit et l'approuve, et elle est enregistrée comme sa propre entrée.
• Cinq ans de conservation. PetGrid conserve les dossiers pendant que vous l'utilisez et 30 jours après l'annulation. Si vous partez un jour, téléchargez d'abord toute la clinique en un seul ZIP contenant des feuilles de calcul, un fichier de données, des PDF de chaque dossier, facture et formulaire signé, et les fichiers stockés, et conservez-le pendant les années qu'exige votre ordre.
• Qui voit quoi. Les quatre rôles de PetGrid limitent la réception et l'équipe clinique à leurs propres parties du dossier, mais décider qui a quel rôle revient à la clinique. La page sur la sécurité indique ce qui est en place et ce qui ne l'est pas encore.

Quitter un système qui écrasait les corrections ne réécrit pas le passé, mais cela signifie que chaque entrée à partir de votre premier jour sur PetGrid est conservée comme le demande la norme. Notre article pour changer de logiciel vétérinaire sans perdre de données traite du changement.

Questions fréquentes

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En bref

Une inspection des dossiers médicaux vétérinaires se résume à quelques questions : qui a rédigé chaque entrée et quand, ce qu'il est advenu de chaque correction, si les modifications ont laissé une trace, et à quelle vitesse un dossier complet peut être transmis. La norme du CVO et son guide d'agrément les énoncent clairement, et les autres provinces demandent sensiblement la même chose.

PetGrid répond à chacune d'elles dans le logiciel : entrées jamais modifiées, addenda motivés, journal des modifications imprimé et transmission en un clic. Essayez-le avec 14 jours gratuits, sans carte de crédit, et ouvrez un dossier comme le ferait un inspecteur.