Inspeção de prontuários veterinários: o que o College verifica e como os prontuários do PetGrid atendem

O que uma inspeção de prontuários veterinários verifica?

Ela verifica se os seus prontuários dão um retrato preciso, completo e atualizado de cada paciente, e se a forma como você os mantém protege esse retrato. O Professional Practice Standard do CVO sobre prontuários, publicado em dezembro de 2014 e revisado em novembro de 2015, é o exemplo canadense mais claro. Ele exige o seguinte:

• Um prontuário para cada paciente sempre que existir uma relação veterinário-cliente-paciente, para um animal ou um grupo de animais.
• Um perfil preciso, completo e atualizado, acessível para que outro veterinário possa continuar o atendimento.
• Cada atualização datada e documentada de forma claramente identificável.
• Para prontuários eletrônicos, uma trilha de auditoria em que o conteúdo original é preservado, com o autor e a data e hora de cada alteração.
• Guarda por cinco anos após o último registro.
• Um prontuário completo transferido em até dois dias úteis quando um cliente ou outro veterinário pedir.
• Confidencialidade: prontuários protegidos contra perda, dano e acesso ou divulgação não autorizados.

O guia do CVO sobre o padrão acrescenta detalhes que o inspetor procura: as iniciais da pessoa que fez cada registro, os valores dos medicamentos mostrados separados dos valores de orientação e serviços, e os certificados de raiva e de saúde guardados como parte do prontuário.

O inspetor lê os seus prontuários como eles estão no dia. Uma correção que sobrescreveu o original, ou um registro sem autor, fica visível para ele, por melhor que tenha sido o atendimento.

Como funciona uma inspeção do CVO em um estabelecimento em Ontário?

Um inspetor veterinário visita o estabelecimento, verifica-o com base nos Accreditation Standards for Veterinary Facilities in Ontario e lê uma amostra de prontuários escolhida no dia. Os prontuários são um dos Essential Standards que todo estabelecimento precisa cumprir, quaisquer que sejam os serviços que oferece.

1. A visita. O guia do CVO sobre o processo de credenciamento diz que uma inspeção leva cerca de 2,5 horas, e você não precisa fechar nem mudar consultas. O Facility Director acompanha o inspetor.
2. Os prontuários. Você não separa prontuários com antecedência. O inspetor decide no dia quais casos vai revisar, o que pode incluir casos cirúrgicos, odontológicos e de internação, e provavelmente vai pedir prontuários de cada veterinário.
3. O resultado. Um estabelecimento que cumpre todos os padrões recebe um Certificate of Accreditation válido por cinco anos. Quando algum padrão não é cumprido, o estabelecimento recebe um relatório de inspeção e tem 30 dias a partir da inspeção para enviar comprovação de conformidade.
4. Um estabelecimento novo. O inspetor verifica se os modelos de prontuário, os registros e os livros de controle estão prontos, e volta em 90 a 120 dias para conferir os prontuários antes de o certificado de cinco anos ser emitido.

O mesmo guia dá três formas de cumprir a exigência de trilha de auditoria em software: um sistema que preserva o conteúdo original dos registros, um recurso de tempo limite ou bloqueio que obriga o veterinário a entrar de novo antes do próximo registro, ou, quando o sistema não consegue auditar, uma correção escrita como adendo com a data, as iniciais ou o nome da pessoa, o registro que está sendo alterado e o motivo.

E as inspeções de prontuários em outras partes do Canadá?

O órgão regulador veterinário de cada província define as suas próprias regras de prontuários e inspeciona do seu jeito, então confirme com o seu. Dois exemplos mostram como as ideias são parecidas.

• Colúmbia Britânica. Toda clínica privada na Colúmbia Britânica precisa funcionar em um estabelecimento credenciado pelo College of Veterinarians of British Columbia (CVBC). Os inspetores de estabelecimentos do CVBC verificam estabelecimentos novos e credenciados com base nos padrões de credenciamento, em um calendário definido pelo Registrar conforme a Parte 3 dos CVBC Bylaws, e os estabelecimentos credenciados fazem uma autoavaliação anual.
• Manitoba. A Manitoba Veterinary Medical Association (MVMA) mantém os Practice Inspection Practice Standards (PIPS). Um inspetor da MVMA combina a visita com a clínica, e uma clínica aprovada sem nenhuma deficiência é inspecionada de novo em até três anos.

Onde quer que você esteja, as mesmas poucas coisas decidem como os prontuários se saem: quem escreveu cada registro e quando, o que acontece com uma correção, se as alterações deixam uma trilha e com que rapidez um prontuário completo pode sair da clínica. São essas as partes que o software pode acertar ou errar por você.

Como os prontuários do PetGrid atendem a uma inspeção de prontuários?

O PetGrid foi feito de propósito com base no padrão do CVO, então cada exigência tem um recurso que responde a ela. A página de prontuários dos pacientes mostra esses recursos no console.

Registros imutáveis. Uma nota SOAP é escrita vinculada à consulta e, depois de salva, nunca é editada nem excluída. Um teste no código do PetGrid faz o build falhar se algo um dia editar uma nota. Essa é a primeira das três formas do guia do CVO de manter uma trilha de auditoria, embutida e não algo a ser ativado.

Alterações com motivo. Quando algo precisa ser corrigido, o veterinário acrescenta um adendo abaixo do registro. Ele tem autor, data e o motivo da alteração próprios, que é exatamente o que o guia pede quando uma correção é feita.

Uma trilha de auditoria que você pode imprimir. O histórico de alterações aparece na ficha do paciente e é impresso em cada cópia do prontuário, então um inspetor que lê um prontuário liberado também vê a trilha. Um limite, dito com clareza: o simples ato de abrir um prontuário ainda não é registrado.

Assinaturas e números de registro. Os registros de vacinação trazem o fabricante, o número do lote, a via, o local, a próxima data prevista e o número da plaqueta. A vacina antirrábica é impressa como certificado com linha para assinatura e o número de registro do veterinário, e os formulários assinados ficam guardados com o prontuário.

Liberação e transferência de prontuários. Qualquer membro da equipe clínica pode gerar o prontuário completo: paciente, tutor, registros com os seus adendos, vacinas, receitas, exames, documentos e cobranças. Quando um tutor pede que o prontuário do pet vá para outra clínica, a equipe aprova e ele vai para a caixa de entrada do PetGrid dessa clínica ou sai como link. Os tutores também podem pedir a própria cópia, que a equipe aprova. A página para clínicas de Ontário coloca cada exigência ao lado da sua resposta.

Pelo que a clínica continua responsável em uma inspeção de prontuários?

O conteúdo do prontuário e a decisão de guardá-lo são da clínica. O software pode deixar de ser o motivo de um prontuário ficar aquém; ele não pode escrever um histórico completo ou uma avaliação cuidadosa por você.

• Registros completos. Histórico, achados, avaliação e plano ainda precisam ser escritos. O AI Assist do PetGrid escreve um rascunho de nota SOAP a partir das anotações rápidas ou do ditado do veterinário, com os sinais vitais preenchidos, mas o veterinário revisa e aprova, e ela é salva como registro do próprio veterinário.
• Cinco anos de guarda. O PetGrid guarda os prontuários enquanto você o usa e por 30 dias após o cancelamento. Se um dia você sair, baixe antes a clínica inteira como um ZIP com planilhas, um arquivo de dados, PDFs de cada prontuário, fatura e formulário assinado, e os arquivos armazenados, e guarde-o pelos anos que o seu College exige.
• Quem pode ver o quê. As quatro funções do PetGrid mantêm a recepção e a equipe clínica cada uma na sua parte da ficha, mas decidir quem tem qual função é trabalho da clínica. A página de segurança lista o que já está implementado e o que ainda não está.

Migrar de um sistema que sobrescrevia correções não reescreve o passado, mas significa que cada registro desde o seu primeiro dia no PetGrid é guardado do jeito que o padrão pede. O nosso artigo sobre migrar de software veterinário sem perder dados explica a mudança.

Perguntas frequentes

Leia as perguntas e respostas para clínicas

Em resumo

Uma inspeção de prontuários veterinários se resume a algumas perguntas: quem escreveu cada registro e quando, o que aconteceu com cada correção, se as alterações deixaram uma trilha e com que rapidez um prontuário completo pode ser liberado. O padrão do CVO e o seu guia de credenciamento detalham isso, e outras províncias pedem praticamente o mesmo.

O PetGrid responde a cada uma delas no próprio software: registros nunca editados, adendos com motivo, uma trilha de auditoria impressa e liberação com um clique. Teste com 14 dias grátis e sem cartão, e abra uma ficha do jeito que um inspetor abriria.